Dossier médical égaré ou mal complété

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Dossier médical égaré ou mal complété : charge de la preuve renversée !

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Le principe est bien admis en responsabilité médicale : sauf cas particuliers, la responsabilité du professionnel de santé n’est engagée qu’en cas de faute prouvée, et la charge de cette preuve pèse sur le patient. Le plus souvent, ce dernier l’apporte grâce au dossier médical, qui permet de reconstituer les étapes de la prise en charge.

Mais quand le dossier est mal tenu, incomplet, la charge de la preuve peut être renversée et peser, en définitive, sur le praticien. C’est ce qui ressort d’un arrêt de la Cour de cassation du 14 avril 2016.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Médecin spécialiste
Auteur : Stéphanie TAMBURINI, Juriste / MAJ : 04/10/2018

Un dossier incomplet

Une femme subit une césarienne en urgence du fait d’un hématome rétro placentaire, non diagnostiqué lors de son passage aux urgences quelques jours plus tôt. L’enfant présente d’importantes séquelles neurologiques.

Les parents assignent le médecin pour retard fautif de diagnostic. L’expert, désigné en référé, dispose de deux pages du cahier d'observation de la salle d'accouchement, du compte rendu opératoire de la césarienne, des résultats de l'examen anatomo-pathologique du placenta et de l’entier dossier du service de réanimation pédiatrique de l’hôpital, où l’enfant avait secondairement été transféré. En revanche, le dossier de suivi de la grossesse au centre médical (notamment les fiches de consultation du médecin) et le dossier d'hospitalisation à la clinique n’ont pu être retrouvés.

Par un arrêt du 19 décembre 2014, la Cour d’appel estime que « le praticien exerçant au sein d'un établissement de santé ne peut être tenu pour responsable de la perte du dossier médical détenu par l'établissement qui, seul, doit répondre de cette perte. » En l'absence des enregistrements du rythme cardiaque du fœtus qui, seuls, auraient permis de caractériser une faute du praticien consistant à avoir négligé un rythme anormal, les juges considèrent que l’erreur de diagnostic n’est pas fautive, l’hématome rétro-placentaire étant difficile à déceler. La patiente ne rapporte pas la preuve, qui lui incombe, que le médecin a commis une faute en ne se donnant pas les moyens d'établir le bon diagnostic.

Les parents se pourvoient en cassation, estimant qu’en l’absence de certains éléments essentiels du dossier, il appartenait au médecin d’apporter la preuve des circonstances justifiant qu’il n’ait pas pris plus tôt la décision de pratiquer une césarienne, un retard injustifié engageant sa responsabilité.

La Cour de cassation admet un renversement de la charge de la preuve…mais sous condition

La Cour de cassation, par un arrêt du 14 avril 2016, rejette le pourvoi, au motif que « En l’absence de faute imputée au gynécologue dans la conservation du dossier médical, seule de nature à inverser la charge de la preuve, la cour d’appel a pu, sans être tenue de suivre les parties dans le détail de leur argumentation, déduire de ses constatations que l’existence d’une faute du praticien n’était pas établie ».

Dans le cas particulier où le dossier est incomplet, soit que certains éléments aient été perdus, soit que le dossier n’ait pas été parfaitement complété, la Cour admet donc qu’il soit possible d’inverser la charge traditionnelle de la preuve en la faisant peser, non sur le patient qui sollicite une indemnisation, mais sur le professionnel de santé.

Mais elle pose une condition : il faut qu’une faute soit retenue à l’encontre du professionnel de santé dans la conservation du dossier médical. Dans ce cas seulement, c’est à lui d’apporter la preuve que sa prise en charge est exempte de critique. En revanche, si, comme c’était le cas en l’espèce, aucune faute n’est rapportée dans la conservation du dossier (la Cour d’appel ayant bien relevé que le praticien exerçant en établissement ne pouvait être tenu pour responsable de la perte du dossier, seul l’établissement devant en répondre), c’est alors au patient d’apporter la preuve d’une éventuelle faute du praticien, comme à l’accoutumée.

L’importance de la bonne tenue du dossier médical

Tenir un dossier est une obligation légale et déontologique pour le médecin. La Cour d’appel de Paris l’a encore rappelé récemment, dans un arrêt du 6 mai 2016, considérant qu’un praticien avait manqué à ses obligations en ne conservant pas la fiche personnelle du patient, prévue à l’article R. 4127-45 du code de la santé publique (CSP), document qui aurait permis de donner de meilleures informations à l’expert judiciaire.

S’il néglige de renseigner correctement le dossier ou de le conserver, le praticien risque de se voir reprocher un comportement fautif, qui aura pour effet de renverser la charge de la preuve : il devra alors non seulement apporter la preuve de la pertinence de ce qu’il a fait, mais aussi se justifier de ce qu’il n’a éventuellement pas fait… Il s’agira là d’une preuve bien difficile à apporter.

On ne saurait donc trop conseiller aux professionnels de santé d’être particulièrement rigoureux dans la tenue et la conservation de leurs dossiers patient.


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