Information au patient et responsabilité : le dossier médical, un élément clé

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Information au patient et responsabilité : le dossier médical, un élément clé

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  • dossier médical, preuve

Comment prouver avoir bien informé son patient ? C’est la question récurrente que se posent les professionnels de santé. Si le contenu de l’information peut varier selon le type d’acte en cause, en revanche, sa preuve est libre. Elle peut donc résulter d’un ensemble d’éléments concrets et factuels.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
  • Déontologie
Auteur : Delphine ROUSSEL, Juriste / MAJ : 11/05/2018

Les principes régissant la preuve de l'information délivrée au patient

Selon les articles L 1111-2 et R 4127-35 du code de la santé publique conjugués, chaque professionnel de santé est tenu de délivrer à son patient une information loyale, claire et appropriée portant sur les traitements qui lui sont proposés, leur utilité, leur urgence et leurs conséquences, ainsi que sur les risques graves normalement prévisibles.

En matière de chirurgie esthétique, l’information du patient est dite « renforcée ». Elle doit s’étendre au-delà, à l’ensemble des répercussions physiques, esthétiques et psychologiques. De plus, elle s’accompagne de la remise d'un devis détaillé et le praticien doit respecter un délai de réflexion de quinze jours entre la remise de ce devis et l’intervention.

Il n’en demeure pas moins que la preuve de la bonne exécution de cette obligation par le médecin peut être rapportée par tous moyens, dont l’écrit, mais aussi par un faisceau de présomptions déduites des circonstances de propres à chaque affaire.

En cas de litige c’est notamment en se fondant sur la rigueur dans la tenue du dossier médical du patient que les juges vont déterminer si l’information délivrée répond aux exigences posées par le code de la santé publique.

C’est en procédant ainsi que la Cour d’appel de Paris a pu considérer, par un arrêt du 14 novembre 2014, que le médecin avait parfaitement rempli son obligation et a débouté le patient de sa demande d’indemnisation.

Les faits

Souhaitant améliorer l’aspect esthétique de ses paupières inférieures après une intervention de comblement ayant laissé des excès de greffon osseux, un homme subit une intervention consistant en l’ablation de nodules graisseux par voie cutanéo-musculaire. Les suites opératoires sont marquées par une rétraction fibreuse réfractaire à tout traitement.

Le patient assigne alors le plasticien, à qui il reproche un défaut d’information sur les risques de l’intervention, et plus particulièrement :

- la formulation générale du paragraphe « information » contenu dans le devis remis et mettant davantage l’accent sur le coût de l’intervention ;
- la remise du formulaire de consentement éclairé le jour même de l’intervention, contrevenant ainsi aux dispositions de l’article D3622-30 du code de la santé publique imposant le respect d’un délai de réflexion de quinze jours entre la remise du devis et l’intervention.
- l’absence sur ce formulaire de la mention « lu, compris, discuté et approuvé » avant la signature du patient ;
- l’absence d’information orale.

Le montant total de la réclamation s’élève à la somme de 34 000€.

L'expertise

L’expertise conclut que le patient a été totalement informé des risques et que les actes étaient pleinement justifiés.  

L’arrêt de la cour d’appel du 14 novembre 2014

Selon la Cour d’appel, il ressort des fiches de consultation que le patient a été reçu à deux reprises avant l’intervention chirurgicale.

Lors de la seconde consultation, un devis et une feuille de consentement ont été remis au patient, soit un mois et demi avant l’intervention.

Le devis énonce précisément la nature de l’intervention, son coût et comporte un paragraphe « informations » indiquant : « l’emplacement des incisions, le déroulement de cette intervention ainsi que les suites éventuelles dues à l’opération ou l’anesthésie m’ont été parfaitement expliqués ».

La cour relève que l’absence de mention sur le devis « devis accepté » n’est pas de nature à vicier le consentement donné par le patient.

Le patient a en outre bien signé le formulaire de consentement éclairé dont il apparaît à la lecture du dossier médical, qu’il a été remis lors de la seconde consultation en même temps que le devis et d’une ordonnance donnant des conseils et une liste de produits à acquérir avant l’intervention. Peu importe dès lors que le formulaire n’ait été signé que le jour de l’intervention. Ce dernier n’est soumis à aucune règle de forme particulière, si bien que l’absence de mention précédent la signature n’est pas de nature à porter atteinte au caractère probant du document.

Enfin, le formulaire indiquait que le patient avait été informé oralement de la nature de l’acte de reprise de lipostructure, sur les risques graves de cette intervention et le pourcentage de complications ainsi que sur l’imprévisibilité de durée des aspects et des différentes formes de cicatrisation et enfin des risques exceptionnels.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, la Cour d’appel considère que le praticien a divulgué une information loyale, claire et complète sur l’acte chirurgical envisagé à son patient, contrairement aux allégations de celui-ci.

On peut donc retenir de cette décision qu’un dossier bien tenu et une traçabilité claire sont des éléments de nature à permettre au médecin de prouver au juge sa diligence dans le respect de son devoir d’information.

Mais la qualité de la tenue du dossier médical peut aussi avoir une répercussion allant plus loin encore que la simple preuve du respect de son devoir d’information par le praticien. Elle peut, selon qu’elle est rigoureuse ou non, servir d’élément d’appréciation de la qualité des soins prodigués et de leurs conformité aux règles de l’art.

En effet, à l’inverse, dans un avis rendu le 27 mars 2014, une commission de conciliation et d’indemnisation a considéré que l’absence de toute mention contributive dans le dossier médical portant sur le motif de la consultation, l’examen clinique et son résultat, la notion d’urgence, le refus de la patiente d’être hospitalisée ou encore la prescription d’une hospitalisation, constituent des indices graves, précis et concordants de ce que le praticien n’a pas correctement rempli son obligation de moyens.

Le dossier médical constitue d’une part un élément clé de la qualité et de la continuité des soins dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire, et d’autre part, il revêt une valeur juridique particulièrement importante en cas de contentieux. Autant de points qui doivent inciter à la rigueur.  


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