Le dossier médical du chirurgien-dentiste

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  • dossier médical, dentiste

Lorsque la responsabilité civile professionnelle d’un praticien est recherchée par un patient, l’expert, pour statuer sur la conformité des actes, s’appuie sur les déclarations des parties. Cependant, s’agissant d’une approche technique, l’élément d’analyse fondamental est constitué par le dossier médical. Celui-ci présente donc deux aspects complémentaires : répondre aux exigences légales et constituer une base d’analyse objective en cas de litige.

  • Chirurgien-dentiste
Auteur : Dr Georges BONDIL, Chirurgien-dentiste Conseil / MAJ : 11/05/2018

La charge de la preuve

Le dossier médical constitue un élément de preuve. L’invocation des divers accidents affectant le dossier médical – bug, incendie, inondation, changement d’ordinateur etc.– est parfois considérée comme suspecte et joue contre le praticien qui est censé assurer la sauvegarde des données du patient ; elle devra être justifiée par des documents objectifs.

- La preuve en matière d’information incombe au praticien : le dossier doit donc comporter tous les éléments susceptibles d’établir que le patient a eu le choix éclairé de son traitement. Seront donc conservés les formulaires de consentement éclairé personnalisés, mais seront également reportés dans le dossier les éléments d’information apportés en particulier sur les risques graves et normalement prévisibles ainsi que les bénéfices du traitement proposé.

- En cas de procédure, le praticien pourra alors être défendu sur des bases objectives et non sur ses simples déclarations qui seront mises en balance avec celles du patient. Il sera ainsi possible d’éviter que l’expert judiciaire ne dresse la liste trop souvent interminable des manquements administratifs – non nécessairement d’ailleurs à l’origine d’un préjudice direct - qui ne manque pas d’instaurer le doute dans l’esprit du juge, quand bien même les soins auraient été conformes aux règles de l’art.

La tenue du dossier médical

C’est une exigence légale participant directement à la qualité des soins qui doivent être consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science : appartenant au patient, si celui-ci réclame son dossier médical, il doit légalement lui être remis dans les 8 jours suivant sa demande pour des actes datant de moins de 5 ans. Le dossier ne pourra être remis qu’à lui seul ou à tout médecin désigné comme intermédiaire par le patient.

Le dossier médical devra contenir :

  • les informations administratives,
  • la fiche clinique : les comptes rendus des consultations et des actes effectués,
  • la trace d’un interrogatoire médical complet régulièrement mis à jour.,
  • les radiographies réalisées au départ et en cours de traitement.

Ainsi, il est absolument nécessaire de réaliser un cliché radiographique avant toute extraction d’une dent, quelle qu’en soit la mobilité. Ce cliché la montrera dans son intégralité avec la structure osseuse. Il est obligatoire de disposer de clichés pré, per et postopératoires pour la réalisation d’un traitement endodontique ou, pour ce qui est du cliché peropératoire, de justifier de l’utilisation d’un localisateur d’apex dont la fiabilité est établie.

  • Tout acte s’inscrit dans une séquence thérapeutique plus ou moins conséquente, qu’elle soit conservatrice, chirurgicale, prothétique, parodontale…. Il doit apparaître dans le dossier comme un élément d’un plan de traitement explicitement exposé et non comme un acte isolé.
  • Les fiches « comptables » reproduisant la simple succession des actes et des règlements correspondants doivent également figurer dans le dossier (elles ne sont pas considérées comme éléments remplaçant la fiche technique).
  • Certains documents doivent y être adjoints : certificats de conformité, identification des dispositifs médicaux implantés afin d’assurer leur traçabilité, cycles d’utilisation des instruments d’endodontie mécanisée … Ordonnances, courriers échangés avec tout confrère, devis / plan de traitements prothétiques retenant toutes les possibilités thérapeutiques.
  • Tous les actes doivent y figurer, jusqu’aux simples retouches gracieuses.

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