Refus de soins, pénurie médicale et médecin « surbooké » : un mélange explosif

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Refus de soins, pénurie médicale et médecin « surbooké » : un mélange explosif

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Il ne se passe presque pas un jour sans que la presse, spécialisée ou non, se fasse l’écho de l’existence en France de « déserts médicaux ». Sujet particulièrement récurrent : le départ en retraite des médecins, notamment dans les zones rurales, qui laisse des villages entiers privés de recours médical de première ligne.

Pour ceux qui restent, médecins comme patients, la situation est difficile : comment le patient peut-il trouver un médecin traitant ? Et comment le médecin, déjà « surbooké », peut-il absorber la patientèle de ses confrères ? Peut-il engager sa responsabilité s’il refuse de prendre de nouveaux patients ?

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Stéphanie TAMBURINI, Juriste / MAJ : 04/10/2017

Un médecin peut refuser de donner des soins à un patient

Deux principes sont à concilier : l'accès aux soins des patients, impératif de santé publique, et le droit pour le médecin libéral de ne pas accepter de prendre en charge tout patient qui se présente à lui, ce qui est la base de la liberté contractuelle.

L’article R 4127-47 du Code la santé publique affirme ainsi que « hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles. S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ». Ces dispositions ne distinguent pas selon que le refus de soins est opposé à un patient faisant déjà partie de la patientèle du médecin ou qu'il s'agit d'un nouveau malade, en demande de prise en charge.

De son côté, l'article L. 1110-3 du CSP précise que « Hors le cas d'urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d'humanité, le principe énoncé au premier alinéa du présent article (c'est à dire « Aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins. ») ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances, dans les conditions prévues par l'article L. 6315-1 du présent code. »

Une possibilité de refus existe donc, mais elle est encadrée et constitue une exception.

Mais sous certaines conditions…

Certaines conditions doivent être réunies :

  • Le refus ne peut être discriminatoire, au regard de l'article 225-1 du code pénal : dès lors que le médecin n’opère pas un « tri » entre les nouveaux patients en fonction de critères discriminatoires, le refus est possible.
  • Il ne doit pas y avoir d'urgence, sans quoi le praticien pourrait se voir reprocher une non-assistance à personne en péril, ceci d'autant plus qu'il est professionnel de santé : il faut donc bien distinguer les éventuels cas d'urgence, pour lesquels il doit accepter la prise en charge ou, du moins, veiller à la prise en charge adaptée du patient, même s’il ne l’a jamais vu, des cas de consultation « tout venant ». L'urgence prime sur le refus du médecin, fut-il parfaitement justifié et non discriminatoire. Reste à définir ce qu'est l'urgence, ce qui n'est pas toujours évident. Pour juger de ce caractère d'urgence, il peut parfois être nécessaire de se déplacer au chevet du patient, ou d'accepter de le recevoir pour évaluer son état.
  • Le motif de refus invoqué par le praticien peut être professionnel ou personnel, critère qui est ici satisfait puisqu'il tient au fait qu’il a déjà une patientèle qui occupe tout son temps et son exercice.
  • La continuité des soins doit être assurée : si le praticien n'a pas l'obligation d'assurer ces soins lui-même, il doit orienter le patient de manière à ce que celui-ci puisse être pris en charge. Dans le cas d’une pénurie médicale, le recours à d'autres praticiens est difficile, mais cela ne semble pas faire obstacle à l'application de l'article R. 4127-47. En effet, il existe parfois d'autres praticiens dans un périmètre alentour vers lesquels orienter les patients, à charge pour ceux-ci d'indiquer, à leur tour, s'ils peuvent absorber de nouveaux malades. Refuser le bénéfice de cet article du fait de la situation de pénurie reviendrait à opérer une distinction selon les situations de démographie médicale, que les textes eux-mêmes ne font pas.

La difficile désignation d’un médecin traitant

Depuis la loi de réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004, le médecin traitant a vocation à coordonner le « parcours de soins » du patient et sa désignation est prévue par l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale : « Tout assuré ou ayant droit âgé de 16 ans ou plus indique à son organisme de sécurité gestionnaire de régime de base d’assurance maladie le nom du médecin traitant qu’il choisit, avec l’accord de celui-ci (…) ».

Cette désignation n'est pas obligatoire en tant que telle mais conditionne les modalités de remboursement de l'assuré social, qui conservera une plus grande part à sa charge s'il n'a pas de médecin traitant. Les patients peuvent donc être pénalisés financièrement s'ils ne désignent pas un médecin traitant, faute d’avoir pu trouver un médecin qui accepte de les prendre en charge.

Pour autant, tout médecin est libre d’accepter ou non de devenir médecin traitant, dès lors qu’il en avertit le patient et le redirige vers un confrère, et que ce refus n'est pas fondé sur des motifs discriminatoires.

Dans l'absolu, il relève de la responsabilité des pouvoirs publics de veiller à ce que l'offre de soins soit suffisante sur l'ensemble du territoire pour que le respect des textes soit possible pour tous, sans discrimination liée au lieu de vie. Mais il paraît illusoire de penser qu'une action visant à engager la responsabilité des pouvoirs publics dans ce contexte pourrait aboutir... Tout au plus les patients éventuellement concernés par une impossibilité de désigner un médecin traitant pourraient-ils faire une démarche auprès de leur caisse pour demander, à titre exceptionnel, à ne pas être pénalisés de ne pas avoir pu s'inscrire dans le parcours de soins. Il n’est pas certain qu’une telle démarche trouverait un écho auprès des caisses...

Quel risque si le médecin, déjà surbooké, accepte de nouveaux patients ?

Si le praticien prend en charge un nombre trop important de patients, cela risque de rejaillir de façon péjorative sur son exercice. Il sera en effet contraint de consacrer moins de temps à chaque consultation, avec le risque de mener un examen clinique ou un interrogatoire trop succinct et de « passer à côté » d'un diagnostic. En cas de litige avec un patient, c'est un élément que le juge peut prendre en compte dans son appréciation souveraine des faits.

Il est donc préférable de ne pas accepter d’absorber coûte que coûte la patientèle de ses confrères, quitte à adresser un courrier à l’Agence régionale de santé (ARS) concernée et au Conseil départemental de l’Ordre pour exposer les difficultés rencontrées.


10 Commentaires
  • Jean-Michel R 13/11/2017

    Impossible de former plus de médecins généralistes en 2-3 ans.
    Soyons pragmatique: Utilisons ceux que l'on a:
    - une protection sociale normale pour tout les MG (dont 65% sont des jeunes femmes qui reculent devant 90 j de carence)
    - Un salaire "fléché" pour que chaque MG embauche un salarié pour l'aider et traiter la paperasse exigée par l'administration. 30% de temps en plus pour soigner et une amélioration de revenu non négligeable.
    - On arrête de taxer les retraités qui travaillent: exonération de taxe URSSAF et CARMF hauteur de 50% des honoraires net de charge puisqu'ils ne rapportent plus de droit. Au passage maigre compensation du déplafonnement des cotisations URSSAF et CARMF que seul les médecins ont subir. Les heures supplémentaires du MG rapportent 30% l ou elle rapporte 95% aux salariées. Vous avez dit égalité !!?

    Attendons simplement la catastrophe sanitaire inéluctable qui va arriver pour que ces mesures de bon sens trouvent voix auprès des Enarques et ministres: enfin 20.000 morts de trop : autant de retraites ne plus payer : machiavélique, le seul qualificatif qui convient...

  • Jean Michel A 09/11/2017

    L’article R 4127-47 du Code la santé : Cet article semble concerner la continuité des soins, il faut alors que le patient soit inclus dans la patientèle. « . S'il se dégage de sa mission, il doit…et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins ». La reprise de cet article dans le Code de déontologie s’intitule d’ailleurs « continuité des soins ».
    Les commentaires de l’ordre vont dans ce sens.

    Aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins.
    Une possibilité de refus existe donc, dites-vous, mais elle est encadrée et constitue une exception.
    Le refus systématique des praticiens d’accepter un rendez-vous pour un nouveau patient qu’ils ne connaissent pas n’est pas une exception.
    A titre personnel, un rendez-vous en Médecine générale m’a été donné sous 8 jours, puis refusé 6 jours plus tard car « Vous n’êtes pas inscrit dans la clientèle », ce qui semble signifier que la notion de « surbooking » est relative. Ceci sans savoir de quelle pathologie il s’agit.
    Enfin, l’article 6 du code de déontologie (Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit) n’est pas respecté.
    Le rappel - dans le code de déontologie médicale - de ce droit est là pour faire prendre conscience au médecin qu'il doit à la fois respecter ce droit et en assurer l'application.

  • yves B 07/11/2017

    On ne veut plus s'installer 1.parce que le conjoint ne trouve pas de boulot dans le coin 2.parce que les charges sont importantes et bouffent la moitié des gains 3.parce que salariat ou remplacement , c'est plus cool 4.parce que les jeunes,les pauvres chéris, ont peur : ouh les peureux !!! moi aussi en m'installant j'ai eu peur...6 mois : mais quand on est à peu prés compétent et à peu prés sympa , les patients viennent et on gagne correctement sa vie.

  • JEAN LUC S 07/11/2017

    il y a surtout un gros problème de motivation les jeunes médecins veulent faire de la médecine sans contrainte avec des horaires très limités la meilleure preuve de ceci : le CO des médecins a eu 25 %de certaines promotions de thésés qui ne se sont pas inscris donc n'exercent pas soit 9 ans d'étude pour des prunes ! et on ne compte plus le nombre de jeunes médecins exerçant 2-3 maximum 4 jours /semaine peut être que le libéralisme fait fuir mais c'est surtout la civilisation de loisirs qui prédomine , non seulement ils fuient les zones rurales mais aussi les petites agglomérations urbaines pourtant pourvues d' hopitaux collèges lycées associations sportives etc... vous pouvez vérifier mes dires sur le sud Bourgogne

  • REMI G 07/11/2017

    Dès 1990 les médecins prévoyaient un départ massif en retraite des "Babyboomers"
    avec d innombrables avertissements à l'Ordre et au Ministère de la santé :
    Les seules réponses furent : critiques , menaces et un accroissement continu des taxes .
    A L' Ordre et aux Ministres : "vous chantiez , j'en suis fort aise ,eh bien dansez maintenant ."

  • Jacques H 07/11/2017

    Déserts médicaux: origines --> numérus clausus, refus des nouveau médecins de s'installer dans les zones rurales, car trop éloignées des avantages des villes la médecine rurale a pourtant des avantages: on connait ses patients, peu d'étages à monter et voiture garée facilement, vie au grand air moins pollué. Remède? fonctionnariser la médecine? ou obligation pour tout nouvel inscrit à l'Ordre d'effectuer un stage (1an? ou plus) dans les zones dépourvues...). Cela ne plairait pas aux Syndicats, aux Mécecins

  • bernard s 06/11/2017

    Le système vacille et va littéralement imploser de lui même ... tout cela organisé par l'incurie des instances tant étatiques que de tutelles avec complicité des syndicats sous les yeux de l'ordre national qui ne fait que charger la mule (lire le médecin) que dire des délais pour les rendez vous au prés :soit de l’hôpital ,soit des structures d' aide au diagnostic : radio parfois 15 jours écho 1 mois IRM 1 mois et j'en passe ,rdv ophtalmo 3 mois , cardio 2 mois , dermatologie 3 mois..
    De plus UBU est encore roi dans le domaine des prélèvements fiscaux de tous bords par ponction presque usurière ..et ne parlons pas de retraite véritable système d 'un pompage à la ''shadock'' !!!!

  • Michel S 06/11/2017

    En mai1998, dans la lettre du SNMG, madame le Dr Soulié écrivait un éditorial ayant pour titre "Disparition". Le texte commençait par ces mots"Mais où sont passés les jeunes médecins" Elle s'interrogeait sur "...ce signe inquiétant propre à interpeller les responsables, tant de nos syndicats représentatifs que dans les sphères décisionnelles du
    pays". nous sommes en 2017! aucune anticipation! A quoi servent les ARS?

  • alain d 06/11/2017

    S'il faut poursuivre quelqu'un c'est le ministre de la santé du quinquennat Hollande qui a absolument tout fait pour aggraver la situation malgré les courriers lui demandant de prendre des mesures pour ne pas entraver l'exercice libéral, notamment du conseil de l'ordre et des syndicats médicaux et de moi-même.

  • thierry j 06/11/2017

    Le pour et son contraire , un vrai bordel !

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