L’agitation du patient et son opposition aux soins peuvent-elles atténuer la responsabilité du soignant ?

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L’agitation du patient et son opposition aux soins peuvent-elles atténuer la responsabilité du soignant ?

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  • refus de soins

Il arrive que des patients, en particulier aux urgences, manifestent une agitation ou une opposition aux soins, pour des raisons diverses : douleur, appréhension, état alcoolique, démence, etc. Ce type de comportement complexifie la tâche du soignant, et une prise en charge dans de telles conditions peut déboucher sur une mise en cause.
Un état d’agitation ou un refus de recevoir certains soins permet-il au soignant d’atténuer sa responsabilité en cas de litige ? C’est sur cette question que se prononce un arrêt de cour d’appel du 9 mai 2019, dans une affaire qui concerne un radiologue et un urgentiste.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Médecin spécialiste
Auteur : Stéphanie TAMBURINI / MAJ : 11/09/2019

Défaut de diagnostic aux urgences d’un hématome sous-dural aigu

Une patiente de 77 ans tombe de la table de massage de son kinésithérapeute. Elle présente une plaie au niveau du crâne et est transportée aux urgences d'une polyclinique, où elle est prise en charge par un médecin urgentiste. Un scanner est réalisé et le radiologue conclut à un examen normal.
Le lendemain, à la suite de vomissements puis d'un état de coma, un nouveau scanner est réalisé : il révèle un hématome sous-dural aigu dont la patiente décède deux jours plus tard.

Ses ayants droit assignent par voie de référé le médecin urgentiste, le radiologue ainsi que la polyclinique. Une expertise est ordonnée.

Les fautes retenues par l’expert

Le rapport d’expertise relève des fautes à l’encontre de l'urgentiste et du radiologue.

En ce qui concerne l'urgentiste, il n'a pas procédé à une étude biologique de la coagulation à l'arrivée de la victime, alors qu'il s'est avéré par la suite qu'elle était en surdosage important des anti vitamines K. Cette absence de tout bilan biologique est d'autant plus problématique chez une patiente victime d'un traumatisme crânien, dont le traitement anticoagulant était connu.

En ce qui concerne le radiologue, il lui est reproché d'avoir interprété à tort comme normal un scanner cérébral qui montrait pourtant les signes d'un saignement intracrânien débutant.

Ces fautes conjuguées sont à l'origine d'un retard dommageable dans la mise en œuvre des soins et interventions nécessaires. Ce retard est à l'origine d'une perte de chance de survie.

A la suite du dépôt du rapport d’expertise, les ayants droit saisissent le tribunal de grande instance, à nouveau par voie de référé, pour obtenir le règlement d'une provision à valoir sur l’indemnisation définitive de leur préjudice.

Une absence de contestation sérieuse sur la responsabilité des praticiens

S'appuyant sur le rapport d'expertise, le juge des référés accepte de faire droit à cette demande et accorde une provision de 5 000 € au conjoint, de 2 500 € à chacun des enfants et de 2 250 € à chacun des petits-enfants.
En principe, c'est le juge du fond qui doit se prononcer sur les responsabilités encourues et l'éventuelle indemnisation. Le juge des référés peut accorder une provision à valoir sur l'indemnisation du préjudice, mais seulement à la condition qu'il n'existe pas de contestation sérieuse quant à la responsabilité.

Estimant qu'en l'espèce, une telle contestation existe bien, l'un des médecins interjette appel à l'encontre de l'ordonnance de référé. C’est dans ce contexte que la cour d'appel est amenée à se prononcer.

Une patiente agitée et hostile aux soins

Le radiologue comme l’urgentiste adoptent tous deux la même défense : à son arrivée aux urgences, la patiente était très agitée et s'opposait à la réalisation des soins.

Le radiologue invoque notamment le fait que cette agitation, au moment de la réalisation du scanner, a perturbé la qualité des images, et donc son diagnostic initial. De son côté, l'urgentiste invoque le refus de subir une prise de sang, ce qui justifierait l'absence de bilan de la coagulation.

Des arguments insuffisants

Les arguments de l'urgentiste et du radiologue sont rejetés par la cour.

En ce qui concerne l'urgentiste, le refus par la patiente de se soumettre à une prise de sang n'est pas établi. Il existe certes une attestation rédigée par un infirmier du service, indiquant que la patiente a voulu quitter l'établissement contre avis médical et était opposée aux soins. Mais cette attestation n'est pas suffisante pour démontrer, en l'absence de pièces médicales contraires, et notamment les fiches d’observation médicale ou de prescription, qu'une prise de sang a effectivement été proposée et refusée. Il n'est pas non plus démontré que l'urgentiste a informé la patiente des conséquences de ce refus, conformément aux dispositions de l'article L. 1111-4 du code de la santé publique.

En ce qui concerne le radiologue, la mauvaise qualité des clichés du scanner, qui pouvait effectivement résulter du comportement agité de la patiente au moment de l'examen, n'empêchait pas de déceler les anomalies (hyperdensité du bord gauche de la tente du cervelet et discret hématome sous-dural temporal postérieur gauche). En effet, elles ont été vues sans difficulté par l'expert, qui a considéré que de telles images auraient dû conduire le radiologue à demander un transfert en milieu neurochirurgical, et non pas à conclure à un examen normal.

La cour retient une perte de chance d’au moins 50 %, et ce n'est qu'à ce titre qu’elle infirme l'ordonnance de référé qui avait alloué des montants trop élevés au regard de ce pourcentage. En revanche, la décision est confirmée sur le principe de l'absence de contestation sérieuse.

Que retenir de cette affaire ?

L’état d’agitation du patient et/ou son opposition aux soins peuvent être invoqués par le professionnel de santé à l’appui de sa défense. En effet, si la bonne dispensation des soins a été perturbée par le comportement du patient, il est important d’en faire état car cela peut influer sur l’appréciation des juges.
Néanmoins, pour espérer une prise en compte, encore faut-il que certaines conditions soient réunies, comme l’illustre très bien cette affaire :

  • Le comportement « perturbateur » du patient doit être prouvé : dans cette affaire, le médecin ne produisait qu’une attestation d’un infirmier, jugée insuffisante. Mentionner l’opposition du patient dans le dossier médical aurait peut-être eu plus de poids.
  • S’il s’agit d’un examen dont les résultats peuvent être rendus plus difficiles à interpréter, il faut, là encore, mentionner ces difficultés dans le dossier. Et encore faut-il que, même en dépit de ces difficultés, le diagnostic ne soit pas possible.
  • Quand il est constaté un comportement qui peut mettre l’efficience des soins en péril, ou restreindre les possibilités de diagnostic, il faut alors informer le patient des conséquences sur la prise en charge. Dans cette affaire, il a été reproché au médecin de ne pas avoir alerté la patiente sur les risques qu’elle prenait à refuser la réalisation d’un examen sanguin.