Le refus de soins du patient sous tutelle

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Le refus de soins du patient sous tutelle

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Tout professionnel de santé a été confronté ou sera confronté au moins une fois dans son parcours professionnel à un patient placé sous tutelle et qui refuse tout soin.

Que pouvons-nous faire, que devons-nous faire ?

Ces quelques éléments synthétiques doivent permettre de cibler la réponse au mieux des intérêts du patient, du professionnel de santé et de l’établissement de soins qui va accueillir le malade.

  • Médecin généraliste et urgentiste
  • Etablissement de santé
  • Interne
  • Infirmier
  • Masseur-kinésithérapeute
  • Autres paramédicaux
  • Médecin spécialiste
Auteur : Bruno FRATTINI, Cadre Supérieur IADE – Gestionnaire de risques MACSF et Margaux DIMA, Juriste MACSF / MAJ : 13/04/2018

Refus de soins de patient sous tutelle : que disent les textes ?

Avant de commencer à proposer une réponse, il convient de préciser que les dispositions réglementaires s’articulent à partir de deux corps de textes différents : celles du Code civil (CC) et celles du Code de la santé publique (CSP).

Les éléments suivants sont importants :

  • Il appartient au juge ou au conseil de famille de déterminer la nature ou le niveau de protection de la personne protégée. Par exemple, le tuteur peut être autorisé à la représenter lorsqu’elle ne peut prendre une décision seule (alinéa 2 de l’article 459 du CC). Le juge peut prévoir que cette assistance ou cette représentation sera nécessaire pour l’ensemble des actes touchant à la personne, pour certains d’entre eux seulement, ou pour une série d’actes. Il convient de connaître le périmètre de cette protection.
  • Le patient sous tutelle, au même titre que son tuteur, doit bénéficier de l’information due par le médecin, étant précisé qu’elle doit être adaptée à ses facultés cognitives. Le médecin ne peut donc se dispenser de son obligation d’information auprès de son patient sous prétexte que l’information a déjà été délivrée au tuteur (article 457-1 du CC et alinéa 5 de l’article L.1111-2 du CSP).
  • Le médecin doit également obtenir son consentement si son état le permet (article 459, alinéa 1, du CC). Si le refus d’un traitement par le patient ou son représentant légal peut entraîner des conséquences graves sur l’état de santé du protégé, alors le médecin délivre les soins indispensables (article L.1111-4 du CSP). Cette disposition est toutefois tempérée par les articles précités, et il convient d’en tenir compte.

 

  • L’article L.1111-4, alinéa 2 du CSP indique : « Le médecin a l'obligation de respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité. Si, par sa volonté de refuser ou d'interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical. L'ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient ». Il résulte de ce texte que l’on ne peut imposer des soins à un patient qui les refuse. Le choix du patient doit être respecté après l’avoir informé des conséquences en découlant. Il est à noter que ce choix doit être réitéré et notifié au dossier médical.
  • Pour certains actes non usuels, il est nécessaire de requérir l’avis du représentant légal de la personne protégée, notamment pour les recherches biomédicales (article L.1122-2 du CSP).

En pratique ?

Que faire si l’état de santé d’un malade majeur sous tutelle engage son pronostic vital et nécessite une prise en charge immédiate ?

Il conviendra d’intervenir sans délai. L’acte envisagé devra être indispensable et proportionné à la situation clinique du patient. La qualité de discernement du patient ne sera pas prise en compte car la notion d’urgence vitale prévaut (article L.1111-4 du CSP et arrêts du Conseil d’Etat 26/10/2001 et 16/10/2002).

Que faire si l’état de santé d’un malade majeur sous tutelle n’engage pas le pronostic vital et que le médecin estime qu’il a les facultés cognitives suffisantes pour comprendre la situation ?

Le médecin ne peut aller contre le refus du patient. L’accord du tuteur ne sera pas suffisant pour délivrer les soins. Dans la mesure où il n’y a pas d’urgence à intervenir, il conviendra de saisir le juge des tutelles pour qu’il se prononce sur la nécessité de réaliser les actes nécessaires dans le cadre d’un traitement curatif.

Que faire si l’état de santé d’un malade majeur sous tutelle n’engage pas le pronostic vital et que le médecin estime qu’il n’a pas les facultés cognitives suffisantes pour comprendre la situation ?

Il faudra alors se tourner vers le tuteur qui pourra prendre la décision d’une prise en charge médicale. Toutefois, l’alinéa 3 de l’article 459 du Code civil précise que le tuteur ne pourra « prendre une décision ayant pour effet de porter gravement atteinte à l’intégrité corporelle de la personne protégée » sans l’autorisation du juge des tutelles. Devant la difficulté de déterminer quel type d’acte médico-chirurgical peut porter atteinte à l’intégrité corporelle du patient, une validation du juge des tutelles est souhaitable, d’autant qu’il n’y a pas d’urgence à intervenir.

Que faire si l’état de santé d’un malade majeur sous tutelle n’engage pas le pronostic vital et que le médecin estime qu’il n’a pas les facultés cognitives suffisantes pour comprendre la situation, et que le tuteur refuse également les soins ?

Si le médecin estime que la situation du patient est suffisamment grave, qu’un acte médico-chirurgical peut apporter une amélioration conséquente au patient et que le tuteur n’y est pas sensibilisé, il peut saisir le juge des tutelles pour statuer sur l’opportunité des soins.

Pour résumer : que faire en cas de refus de soins de patient sous tutelle ?

Dans le cadre de l’urgence, il conviendra d’engager les soins indispensables à la sauvegarde des fonctions vitales. Le consentement du patient ou l’autorisation du tuteur et/ou du juge des tutelles restera secondaire. Il conviendra néanmoins de faire le nécessaire pour les informer de la situation et des actes mis en œuvre pour préserver le pronostic vital de la personne protégée.

Dans le cadre d’une intervention ou d’un traitement programmé, il conviendra :

  • de recueillir le consentement du patient s’il possède toutes ses facultés cognitives,
  • d’informer et d’obtenir l’autorisation du tuteur lorsque le patient n’est pas apte à prendre des décisions pour lui même,
  • de saisir le juge des tutelles afin qu’il statue sur la situation lorsque l’équipe médico-chirurgicale estime que la situation est grave et que l’absence de soins peut avoir des conséquences irréversibles pour le patient protégé.

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